中国基本医疗存在的问题研究

摘要

中国的基本医疗保障体系（通常指“三支柱”：职工医保、城乡居民医保、医疗救助）在短短几十年内取得了举世瞩目的成就，实现了全民医保覆盖，极大地减轻了居民的疾病经济负担，随着社会经济发展、人口老龄化加剧和民众健康需求升级，现行体系面临着诸多深层次的结构性矛盾和运行挑战，本研究将从公平性、可及性、质量与效率、制度可持续性四个核心维度，剖析当前中国基本医疗存在的主要问题,并探讨其根源与改革方向。

核心问题剖析

公平性问题

公平性是医疗体系的基石，但当前中国基本医疗在公平性上面临严峻挑战，主要体现在区域、城乡和不同人群之间。

1. 区域间发展极不平衡：

   • 资源分布不均： 优质医疗资源（顶尖医院、专家、先进设备）高度集中于北京、上海、广州等大城市及东部沿海地区，中西部、农村地区医疗资源匮乏，导致“看病难”问题在基层尤为突出。
   • 医保基金差异巨大： 经济发达地区的职工医保基金池更雄厚，报销比例更高，保障范围更广，而欠发达地区的城乡居民医保基金则相对紧张,保障能力有限。

2. 城乡二元结构依然显著：

   • 服务可及性差距： 农村居民面临“小病拖、大病扛”的困境，虽然基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）覆盖率广，但其服务能力、药品配备和人才吸引力远不及城市社区医院和三甲医院。
   • 医保待遇差异： 历史上，城乡居民医保的保障水平低于职工医保，虽然近年来整合了城乡居民医保，但与职工医保在报销比例、封顶线、个人账户等方面的差距依然存在。

3. 不同社会群体间保障差异：

   
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   • 流动人口（农民工）： 他们往往以灵活就业身份参加居民医保，保障水平较低，且异地就医结算流程虽已简化，但仍面临报销比例下降、备案不便等问题。
   • 老年人、慢性病患者： 他们是医疗需求最旺盛的群体，但对现有医保目录内药品和服务的覆盖范围、报销比例仍有更高要求,个人负担依然较重。
   • 低收入人群： 尽管有医疗救助制度，但“因病致贫、因病返贫”的风险依然存在,高额的自付费用仍是他们面临的最大威胁。

可及性问题

可及性不仅指地理上的接近，更包括经济上可负担、服务上可使用。

1. “看病难”的集中体现——优质医疗资源拥挤：

   • “全国人民看北京协和”： 全国各地的疑难重症患者涌向大城市大医院，导致这些医院人满为患，一号难求，医生不堪重负，而基层医疗机构则门可罗雀,资源闲置。
   • 分级诊疗制度落地困难： 尽管政策大力倡导“小病在社区，大病进医院，康复回社区”，但由于基层服务能力不足、居民信任度低、医保报销杠杆作用有限等原因，分级诊疗流于形式，患者“向上转诊”意愿强烈。

2. “看病贵”的持续压力——个人负担依然沉重：

   • 目录外费用与自付比例： 基本医保目录有限，许多疗效好的创新药、进口药、耗材以及部分医疗服务项目（如部分检查、康复理疗）不在报销范围内,需要患者完全自费。
   • 起付线与封顶线： 医保设有“起付线”（低于此线不报销）和“封顶线”（高于此线不报销），对于重大疾病患者,超过封顶线的部分依然是巨大的经济负担。
   • “三医联动”不畅导致药价虚高： 虽然药品集中带量采购（集采）大幅降低了药品价格，但在医疗服务价格调整、医保支付方式改革等方面仍不完善，可能导致以药养医的惯性转向其他方面,患者负担并未完全减轻。

质量与效率问题

1. 医疗质量参差不齐：

   
   （图片来源网络，侵删）
   • 基层医疗质量堪忧： 基层医疗机构缺乏高水平医生，诊疗不规范，误诊漏诊风险较高，难以取信于民,形成恶性循环。
   • 过度医疗与医疗不足并存： 部分医院存在“小病大治”、过度检查、过度用药的现象，浪费医疗资源；在资源紧张地区，则可能存在医疗不足,影响治疗效果。

2. 运行效率有待提升：

   • 医保基金使用效率不高： 医保支付方式仍以按项目付费为主，容易诱导医院和医生提供更多、更昂贵的服务，导致基金消耗过快，DRG/DIP（按病种分值付费）等改革虽在推进,但覆盖面和精细化程度仍需加强。
   • 信息孤岛现象严重： 各地医保系统、医院信息系统、电子健康档案之间数据不互通、不共享，导致重复检查、重复开药，增加了患者负担和医疗成本,也影响了连续性医疗服务的提供。

制度可持续性问题

1. 人口老龄化带来的巨大压力：

   • 基金收支平衡压力剧增： 老年人口增多，医疗需求急剧增加，而缴费人群（劳动年龄人口）增长放缓甚至减少，导致医保基金“收不抵支”的风险日益凸显，尤其是在经济下行压力下，企业缴费负担重,基金可持续性面临严峻挑战。

2. 医保基金管理与监管挑战：

   • 欺诈骗保行为屡禁不止： 虚构医疗服务、挂床住院、串换药品、过度检查等欺诈骗保行为时有发生，侵蚀了有限的医保基金,损害了全体参保人的利益。
   • 基金投资运营能力不足： 大部分医保基金以银行存款形式存放，收益率低，难以有效应对未来的支付压力,保值增值能力亟待加强。

问题根源分析

1. 历史路径依赖： 计划经济时期形成的城乡二元医疗结构，以及“以药养医”的旧模式，其影响深远，改革触及深层次利益,阻力巨大。
2. 财政投入与资源配置机制不合理： 长期以来，财政投入过多集中在大型公立医院的建设和运营上，对基层医疗和公共卫生的投入相对不足，资源配置行政化色彩浓厚,未能有效反映市场规律和民众需求。
3. 医疗服务价格扭曲： 医务人员的劳务技术价值长期被低估，而药品、检查等物化服务的价格则相对较高，这扭曲了医疗行为，是“以药养医”和过度医疗的制度性根源。
4. “三医联动”改革协同性不足： 医疗、医保、医药三个领域的改革往往各自为政，缺乏顶层设计和协同推进，药品集采降价了，但医疗服务价格未能及时调整，医生收入未能得到合理体现,改革效果大打折扣。
5. 治理体系与治理能力现代化水平有待提高： 医疗卫生领域的法律法规、监管手段、信息化水平、数据治理能力等,与高质量发展的要求相比仍有差距。

典型案例与数据支撑

• 异地就医的“甜蜜与烦恼”

  • 现状： 王大爷在北京退休，但子女在成都工作，他回成都探亲时突发疾病，在当地医院住院，得益于异地就医直接结算，他不用再像过去那样先全额垫付再回北京报销,非常方便。
  • 问题： 但他发现，在成都报销的比例比在北京低10%，因为成都的医保目录和报销标准与北京不同，这体现了异地就医结算便利性提升的同时,待遇差异和目录不统一的问题依然存在。

• 集采“灵魂砍价”后的现实

  • 现状： 某种心脏支架经过国家集采，价格从上万元降至几百元,极大减轻了患者负担。
  • 问题： 但部分患者反映，支架便宜了，但手术过程中医生可能会推荐使用一些不报销的高值耗材或进行额外的昂贵检查，总费用并未显著下降，这反映了“三医联动”不完善时,价格扭曲可能转移到其他环节。

• 数据支撑：

  • 区域资源差距： 根据《中国卫生健康统计年鉴》，北京、上海每千人拥有执业（助理）医师数超过4人，而西部部分省份不足2人，三甲医院数量北京、上海等远超中西部省份。
  • 基金压力： 国家医保局数据显示，近年来职工医保基金支出增速持续高于收入增速，部分省份已出现当期收不抵支的情况,老龄化是主因。

政策建议与改革方向

针对上述问题，未来的改革应坚持“以人民健康为中心”，深化“三医联动”,系统性推进。

1. 促进公平，筑牢网底：

   • 强化基层医疗能力： 通过“医联体”、“医共体”建设，推动优质医疗资源下沉，加大对基层的人才培养、设备投入和绩效激励,提升其服务能力和居民信任度。
   • 均衡医保待遇： 逐步缩小职工医保与居民医保的差距，探索建立更统一的医保待遇清单，完善异地就医直接结算，统一结算标准和流程，实现“待遇互认”。

2. 提升效率，优化服务：

   • 深化支付方式改革： 全面推行DRG/DIP付费，从“按项目付费”转向“按价值付费”，激励医院主动控制成本、提升服务质量。
   • 推动分级诊疗落地： 强医保杠杆作用，拉开不同级别医院的报销比例差距，做实家庭医生签约服务，将其作为居民健康的“守门人”。
   • 建设“智慧医疗”： 打破信息孤岛，建立全国统一的、互联互通的全民健康信息平台，推广电子健康卡,实现检查结果互认和连续性健康管理。

3. 保障质量，重塑价值：

   • 理顺医疗服务价格： 大幅提高体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格（如手术、护理、诊疗费），降低药品、检查收入占比，实现“阳光收入”，切断“以药养医”的链条。
   • 加强全行业监管： 运用大数据、人工智能等技术，建立智能监控系统，严厉打击欺诈骗保行为,建立以结果为导向的医疗机构绩效考核体系。

4. 确保可持续，应对挑战：

   • 拓宽基金筹资渠道： 探索建立与经济社会发展水平、居民收入和医疗费用增长相适应的动态筹资机制,研究开征专项社会保障税等可能性。
   • 实施战略性购买： 医保部门不仅是“付款方”，更应成为“战略购买者”，通过谈判、协议等方式，引导医疗服务体系朝着高质量、高效率的方向发展。
   • 积极应对老龄化： 大力发展“互联网+护理”、长期护理保险、安宁疗护等，将服务重心从“疾病治疗”转向“健康维护”和“长期照护”,减轻急症治疗的压力。

中国基本医疗体系正处在从“广覆盖”向“高质量”转型的关键时期，存在的问题是发展中的问题，也是深层次的体制机制问题，未来的改革必须坚持系统思维，以“三医联动”为总抓手，聚焦公平、可及、质量和效率四大核心，通过制度创新和技术赋能，构建一个让人民更满意、更健康、更具韧性的医疗卫生服务体系，这是一场持久战，需要政府、医疗机构、医务人员和全社会的共同努力。